Ecos da ETA 2017

  Grupo de Estudo da Tiroide da SPEDM
  com o apoio Merck, s.a.

ETA vai publicar guidelines para o diagnóstico e tratamento do hipotiroidismo central

O terceiro dia do 40.º Congresso Anual da Associação Europeia da Tiroide (European Thyroid Association - ETA), que decorre em Belgrado até hoje, começou com um simpósio sobre hipotiroidismo central (HCe).

A grande novidade foi que se encontram em preparação as recomendações da ETA para o hipotiroidismo central -- ETA guidelines and expert recommendations for the diagnosis and management of central hypothyroidism.

O simpósio foi composto por três sessões clínicas. A primeira, apresentada pelo Prof. Doutor Paul van Trotsenburg (Holanda), especialista em Endocrinologia Pediátrica, abordou as causas genéticas do hipotiroidismo central recentemente descobertas.

A segunda sessão incidiu sobre o diagnóstico do hipotiroidismo central neonatal e adquirido e teve como palestrante a Prof.ª Doutora Nadia Schoenmakers (Reino Unido). No início desta apresentação foi abordada a fisiologia do eixo hipotálamo-hipófise-tiroide. O desafio diagnóstico do HCe relaciona-se com o facto de esta patologia poder apresentar-se com um vasto espetro de alterações bioquímicas (10% podem revelar TSH aumentada), pelo que há a considerar as características clínicas (sintomas de hipotiroidismo, antecedentes pessoais e familiares de patologia hipofisária) e imagiológicas.

Outros parâmetros analíticos que podem auxiliar no diagnóstico são a diminuição da bioatividade da TSH, a diminuição do índice de TSH e a diminuição/ausência do pico de TSH noturno, no entanto, estes testes não se encontram, por rotina, disponíveis na prática clínica. Foi ainda referido o uso da prova da TRH que, apesar da baixa sensibilidade como teste de diagnóstico, pode ser útil para diferenciar entre causa hipotalâmica ou hipofisária de HCe.

Nadia Schoenmakers apresentou três casos clínicos de HCe em doentes adultos, um dos quais secundário a hipofisite após terapêutica com ipilimumab (associada frequentemente a deficiência de TSH e gonadotrofinas, reversível em mais de 50% dos casos).

A especialista alertou para o facto de na maioria dos países europeus o rastreio do hipotiroidismo neonatal não incluir os casos de HCe por ser baseado nos valores de TSH. Apresentou vários casos clínicos de crianças com HCe com ênfase na necessidade de estudo genético em membros da família.

Como mensagem final, foram enumeradas as principais situações que devem fazer suspeitar do diagnóstico de HCe.

Na terceira sessão, o Prof. Doutor Luca Persani (Itália) revelou algumas das recomendações que estarão presentes no documento ainda por publicar da ETA - ETA guidelines and expert recommendations for the diagnosis and management of central hypothyroidism.

Neste documento estarão incluídas 32 recomendações, 17 relacionadas com o diagnóstico e 15 com o tratamento. Algumas das guidelines referidas foram:
- O diagnóstico de HCe é feito em doentes com concentração de T4 livre (T4L) inferior ao limite de referência com TSH baixa ou inapropriadamente normal em, pelo menos, duas determinações separadas e após exclusão dos diagnósticos diferenciais.

- Nos doentes com alteração do eixo hipotálamo-hipófise, a T4L e a TSH devem ser doseadas bianualmente nas crianças e anualmente nos adultos. O HCe deve ser considerado quando os níveis de T4L diminuem para o quartil inferior do intervalo de referência ou quando a T4L diminui mais de 20% em relação ao valor prévio.

- O tratamento de primeira linha é com levotiroxina.

- Em adultos com HCe o tratamento de reposição com levotiroxina deve ser iniciado progressivamente até atingir a dose correspondente ao peso corporal e idade do doente, sugerindo-se 1,2-1,6 mcg/Kg/dia em doentes com menos de 50 anos e 1,0-1,2 mcg/Kg/dia em doentes com mais de 50 anos.

- Em adultos com HCe a terapêutica com LT4 deve ser ajustada, para que o valor da T4L esteja próximo do limite superior do intervalo de referência.

- Valores baixos de TSH (< 1mU/L) traduzem reposição adequada de LT4.

Para justificar os dois últimos pontos foram apresentados vários artigos, sendo que o palestrante deu mais ênfase a um trabalho publicado na Clinical Endocrinology intitulado Diagnosis and treatment of hypothyroidism in TSH deficiency compared to primary thyroid disease: pituitary patients are at risk of under-replacement with levothyroxine.

Luca Persani acabou a apresentação fazendo referência ao HCe diagnosticado após início do tratamento com hormona de crescimento.

História natural e prevenção da doença ocular associada à disfunção tiroideia



Neste terceiro dia, uma das sessões “Encontro com o especialista” foi sobre a história natural e prevenção da doença ocular relacionada com a patologia da tiroide. O tema foi apresentado pelo Prof. Doutor Miloš Žarković (Sérvia) e começou com uma breve revisão teórica sobre a fisiopatologia da oftalmopatia de Graves (OG) e principais manifestações clínicas.

Fez referência a um trabalho [Orphanet J Rare Dis. 2017; 12: 72] que mostrou clara prevalência desta doença no género feminino, independentemente da idade.

Na abordagem da OG é importante distinguir a atividade da gravidade, sendo a primeira referente ao processo inflamatório e a segunda ao grau e défice funcional ou estético. A atividade pode ser definida de acordo com o CAS (clinical activity score), considerando-se uma OG ativa quando o CAS ≥ 3.

A gravidade da OG pode ser dividida em fruste, moderada-grave, muito grave (compromisso da visão), de acordo com os critérios EUGOGO.

O palestrante mostrou vários artigos que revelam que a oftalmopatia surge principalmente nos primeiros seis meses após o diagnóstico de doença de Graves, embora cerca de 20% dos doentes apresentem exoftalmia simultaneamente ao aparecimento da disfunção tiroideia.

Relativamente aos fatores que se associam a OG mais grave, Miloš Žarković destacou o tabagismo (atual ou prévio), a terapêutica com iodo (que pode agravar uma OG prévia ou desencadeá-la em 15%) e o hipotiroidismo. Em relação à terapêutica com selénio, o palestrante apresentou um estudo [N Engl J Med 2011; 364:1920-193] que mostrou melhoria da qualidade de vida do doente e da função ocular.

Para terminar, o especialista apresentou quatro medidas de prevenção de OG:
- Cessação tabágica

- Controlo meticuloso da função tiroideia (eutiroidismo)

- Uso criterioso de 131I (profilaxia com corticoterapia)

- Selénio

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