Ecos da ETA 2017

  Grupo de Estudo da Tiroide da SPEDM
  com o apoio Merck, s.a.

40.º Congresso Anual da Associação Europeia da Tiroide

Especialistas debateram as controvérsias do uso do iodo radioativo no tratamento do cancro da tiroide

O programa científico do segundo dia do 40.º Congresso Anual da Associação Europeia da Tiroide (European Thyroid Association - ETA), que decorre em Belgrado, incluiu múltiplas tipologias de sessões, entre as quais simpósios, simpósios satélite, “Encontro com o especialista”, comunicações orais e apresentação de posters.

São de destacar as sessões de “Encontro com o especialista”, que pretendem ser momentos interativos, apelando à participação da assistência. Um dos temas abordados nestas sessões foi “Controvérsias do uso do iodo radioativo (IRA) no tratamento do carcinoma da tiroide na era das guidelines da ATA”.

Estas guidelines deixam em aberto várias questões sobre o uso de IRA no tratamento do carcinoma diferenciado da tiroide de origem folicular (CDT) de risco baixo ou intermédio (low risk and low-intermediate risk carcinomas).

Os palestrantes apresentaram duas abordagens diferentes a esta controvérsia.
A Prof.ª Doutora Maria Grazia Castagna, da Universidade de Siena, abordou o facto de que, segundo estas guidelines, o tratamento com IRA nos carcinomas de baixo risco ou risco intermédio pode ser realizado. Para isso, o valor da tiroglobulina (Tg) inicial, o tipo histológico, o estádio TNM, o tamanho do tumor e a invasão extratiroideia devem ser considerados. A decisão fica centrada no clínico, afirmou a palestrante, que propôs a seguinte abordagem após a tiroidectomia:

1. Doentes com Tg inicial (estimulada ou basal) indetetável e ecografia cervical sem lesões -- a terapêutica com IRA pode ser evitada (o risco de recorrência nos estudos é < a 2%).

2. Doentes com Tg inicial detetável e ecografia cervical sem lesões -- a decisão de terapêutica com IRA deve ser baseada na Tg. Não está definido o limiar ótimo a partir do qual o risco de recorrência é maior, no entanto, os estudos mostram aumento do risco para valores > 1 ng/ml. Uma vez que, ao usarmos este valor de limiar, o risco de sobretratamento é 93% [J Clin Endocrinol Metab, 2017, 102(3):893-902], uma abordagem possível é o doseamento seriado da Tg, reservando o IRA para os casos em que se verifica um aumento significativo da mesma.

3. Doentes com Tg elevada ou ecografia cervical com lesão -- independentemente do valor da Tg o IRA está indicado.

Em jeito de take home messages, a palestrante apresentou um quadro resumo sobre as possíveis indicações para IRA após a tiroidectomia, tendo em consideração o risco de recorrência e o status pós-operatório.

Risk class Postoperative disease status
Undetectable Tg and neck US- Low detectable Tg and neck US- High Detectable Tg or neck US+
Low risk NO NO MAY BE
Intermediate Risk with lower risk features NO NO MAY BE
Intermediate risk with higher risk features MAY BE MAY BE YES


O Prof. Doutor Markus Luster (Alemanha) apresentou uma abordagem mais conservadora nestes doentes, salientando que não há evidência clara de que o bom prognóstico nos doentes com CDT de risco baixo ou intermédio se mantém na ausência de tratamento com IRA. Não há estudos consistentes retrospetivos nem prospetivos que permitam, com segurança, a ausência de tratamento com IRA nestes doentes.

Salientou ainda que o baixo risco destes tumores não é equivalente a ausência de risco. Assim, não há dados suficientes para assegurar um bom prognóstico na ausência de IRA. Do mesmo modo, o seguimento dos doentes com CDT através do doseamento da Tg pode estar comprometido, uma vez que a maioria dos estudos é com doseamento da Tg após IRA. A decisão de não tratar com IRA baseada no doseamento da Tg inicial e da ecografia cervical é aceitável enquanto se aguardam os resultados dos estudos ESTIMABL2 e IoN.

Contributo do Thyrogen© na abordagem dos doentes com carcinoma diferenciado da tiroide

De realçar a realização de um simpósio satélite, que foi introduzido pelo Prof. Doutor Miloš Žarković e se dividiu em duas sessões teóricas.

A primeira sessão, apresentada pelo Prof. Doutor Furio Pacini, abordou o impacto do Thyrogen© no seguimento dos doentes com carcinoma diferenciado da tiroide (CDT). No seguimento dos doentes com CDT, a TSH elevada é necessária para o doseamento da tiroglobulina (Tg) sob estimulação, para a realização da cintigrafia de corpo inteiro com 131I e para a terapêutica ablativa.

Esta estimulação pode ser realizada de duas formas: suspensão da levotiroxina ou utilização de TSH recombinante (TSHrh). A suspensão da levotiroxina induz um hipotiroidismo com efeitos negativos comprovados em vários estudos na qualidade de vida dos doentes. O Thyrogen© (TSHrh) é uma alternativa ao hipotiroidismo.

As vantagens do uso da TSHrh são preservar a qualidade de vida dos doentes, em que é necessária uma Tg estimulada(sTg), reduzindo os sintomas de hipotiroidismo e os dias de ausência laboral, limitar a exposição da radiação à tiroide, garantindo a ablação completa do tecido tiroideu remanescente. O palestrante apresentou ainda um estudo de 2016 [Radiat Environ Biophys (2016) 55:317-328], que alerta para o facto de o hipotiroidismo prévio à terapia ablativa com 131I estar associado a maior risco de indução de aberrações cromossómicas, em comparação ao estado eutiroideu.

Foram apresentados vários estudos sobre a administração da TSHrh, tendo-se concluído que a sua administração em dois dias consecutivos é equivalente à suspensão da LT4.

Atualmente, a TSHrh está aprovada para uso nos doentes com CDT em seguimento, no doseamento de sTg e preparação para realização da cintigrafia. Está também aprovado na terapêutica ablativa pós-cirúrgica.

Foram apresentados vários trabalhos, em que se comparou o uso de TSHrh Vs suspensão da LT4 previamente à terapêutica ablativa, não havendo diferenças no uptake do 131I, independentemente da dose de IRA administrada (30 mCi, 50 mCi ou 100 mCi). Verificou-se ainda que, a longo prazo, o Thyragen© continua a ser uma alternativa adequada ao hipotiroidismo.

A opção do uso da TSHrh também se encontra referida como uma alternativa nas guidelines da ATA.

O professor concluiu a sua apresentação salientando que o uso da TSHrh é uma alternativa ao hipotiroidismo nas seguintes situações:

1. Ablação pós-cirúrgica (exceto no carcinoma metastático, com estudos a decorrer).

2. Doseamento de sTg

3. Na obtenção da cintigrafia de corpo inteiro.

A segunda sessão deste simpósio teve como palestrante o Prof. Doutor Martin Schlumberger, que apresentou o estudo ESTIMABL.

Este estudo foi publicado no New England Journal of Medicine e incluiu doentes com CDT submetidos a tireoidectomia total e divididos em quatro grupos, de acordo com o método utilizado para a elevação da TSH (suspensão de LT4 ou TSHrh) e dose de 131I (30 mCi ou 100 mCi). A taxa de sucesso foi semelhante nos quatro grupos, variando de 90% a 94%.

Além da eficácia da ablação, outros resultados mereceram destaque. No momento da administração do 131I, os doentes que suspenderam a medicação tinham mais sintomas de hipotiroidismo e menor qualidade de vida. Na mesma altura, foi publicado na mesma revista o estudo HiLo, com resultados semelhantes.

Estes dois estudos, com grande número de doentes e resultados convergentes, demonstraram que, em doentes adultos submetidos a tiroidectomia total (em que a ressecção tumoral foi completa e não há metástases à distância), a ablação com baixa dose de 131I (30 mCi) e após TSHrh é tão eficaz quanto a dose de 100 mCi e após suspensão da LT4.


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