Ecos da ETA 2017

  Grupo de Estudo da Tiroide da SPEDM
  com o apoio Merck, s.a.

Teve início este sábado, em Belgrado, o 40.º Congresso Anual da Associação Europeia da Tiroide (European Thyroid Association - ETA), que irá decorrer até terça-feira. O evento realiza-se numa altura em que se comemora também o 50.º aniversário da fundação daquela Associação.

O programa iniciou-se com a realização de cursos pré-congresso dirigidos a todos os especialistas (clínicos e investigadores) na área da patologia tiroideia. Este ano, um dos cursos foi sobre o tratamento do carcinoma diferenciado da tiroide de alto risco. Na primeira sessão, a investigadora portuguesa Prof.ª Doutora Paula Soares, do IPATIMUP, foi convidada a falar sobre as características histológicas deste tipo de carcinoma.

O destaque deste primeiro dia vai para um simpósio satélite intitulado Balanced and targeted treatment of hypothyroidism, que se dividiu em três sessões, onde se alertou para a necessidade do tratamento ponderado e personalizado do hipotiroidismo em diferentes situações clínicas.


Variações no tratamento do hipotiroidismo com levotiroxina

As guidelines mais recentes do tratamento do hipotiroidismo defendem um tratamento individualizado com uma seleção de dose de levotiroxina mais otimizada e um objetivo de tratamento tendo em consideração a situação clínica do doente, a sua idade e género.

A primeira das três sessões do referido simpósio, que foi introduzido pelo Prof. Doutor Leonidas Duntas, foi apresentada pelo Prof. Doutor Miloš Žarković, da Universidade de Belgrado, que alertou para a variabilidade individual na resposta ao tratamento do hipotiroidismo com levotiroxina (LT4). Nos adultos, a dose de substituição recomendada pelas guidelines internacionais pode ser estimada em 1,6 mcg/Kg por dia, mas estudos recentes revelaram que existe uma probabilidade de cerca de 50% de supressão da TSH seguindo essas recomendações. Os mesmos estudos têm demonstrado que as necessidades individuais de levotiroxina se correlacionam melhor com a percentagem de massa magra corporal do que com o peso total. Outros autores defendem o cálculo da dose de LT4 baseado no índice de massa corporal e na idade do doente.

Tendo em consideração o tratamento personalizado, foi relembrada a necessidade da titulação da dose em doentes com patologia cardiovascular (doença coronária, insuficiência cardíaca) e que quando o valor de TSH está próximo para aquele doente a titulação final da dose deve ser feita ainda com pequenos ajustes de LT4.

Foram ainda referidos os fármacos que diminuem a absorção de levotiroxina, que aumentam o seu metabolismo ou diminuem a TSH (metformina, estatinas).

Em conclusão, o tratamento do hipotiroidismo com levotiroxina é eficaz na restituição do eutiroidismo, mas, sendo uma terapêutica crónica, pode ter efeitos adversos graves se a dose não for individualizada.


Desafios no tratamento do hipotiroidismo subclínico da gravidez

Por sua vez, o Prof. Doutor John H. Lazarus, do Reino Unido, referiu que os desafios em relação ao hipotiroidismo subclínico na gravidez começam logo no diagnóstico desta entidade. Tal como nas guidelines internacionais, também nesta sessão se defendeu que os níveis de TSH na gravidez variam com a etnia e que idealmente deveriam existir limites de TSH específicos de acordo com a população em que se efetua os doseamentos. Quando esses limites não existem, e de acordo com as recomendações da ATA de 2017, o limite superior de TSH considerado no primeiro trimestre a partir das 7-12 semanas deve ser inferior 0,5 mU/L ao limite superior do normal fora da gravidez.

Foram referidos os efeitos adversos descritos relacionados com esta entidade, nomeadamente a restrição do crescimento intrauterino, alterações no desenvolvimento cognitivo e motor, aumento do risco de parto pré-termo e abortamento.

Foi defendido que o doseamento da FT4 durante a gravidez também deve ser realizado com o objetivo de diagnosticar a hipotiroxinemia isolada, que nos estudos também está associada a uma diminuição no desempenho intelectual da criança e ao aumento das complicações obstétricas.

A positividade dos anticorpos antitiroideus aumenta o risco de disfunção tiroideia na gravidez ou condiciona o seu agravamento.

Apesar da evidência científica sobre a diminuição dos riscos de complicações obstétricas com o tratamento com levotiroxina, estudos recentes não mostraram diferenças no desenvolvimento neurológico das crianças.

Sobre o hipotiroidismo subclínico na gravidez muitas questões permanecem ainda em aberto, nomeadamente, quem deve ser tratado, que dose de levotiroxina deve ser dada e quais os valores de T4 livre que devem ser considerados nesta situação. Na decisão do tratamento falta ainda esclarecer o papel da positividade dos anticorpos antitiroideus.


Individualização do tratamento do cancro da tiroide com levotiroxina

A última sessão do simpósio teve início com a mensagem do Prof. Doutor Furio Pacini, de Itália, de que a supressão da TSH no carcinoma diferenciado da tiroide já não está indicada em todas as situações.

Na atualidade, os objetivos do tratamento com levotiroxina no carcinoma da tiroide são tratar o hipotiroidismo, suprimir a TSH quando indicado e evitar o excesso de levotiroxina, especialmente nos idosos e naqueles com doença cardíaca.

Os estudos retrospetivos e prospetivos mostraram benefício na supressão da TSH para valores inferiores a 0,1 mU/L nos doentes de alto risco, mas esse benefício não foi documentado para doentes de baixo risco nem para valores de TSH inferiores a 0,03 mU/L.

Estes pontos são importantes devido aos efeitos adversos relacionados com a supressão da TSH, nomeadamente as já conhecidas consequências do hipertiroidismo subclínico (osteoporose, fibrilação auricular, agravamento da doença cardíaca isquémica…).

Assim, é necessário um equilíbrio no tratamento, tendo em consideração o doente, as suas comorbilidades e o risco de recorrência do cancro da tiroide.

O tratamento com levotiroxina acontece em dois momentos distintos. O primeiro ocorre após o tratamento inicial/seguimento pós-operatório imediato, onde se considera o sistema de estratificação de risco de recorrência da ATA. O segundo ocorre durante o seguimento a longo prazo, em que há que ter em consideração a resposta ao tratamento inicial (excelente, incompleta bioquímica, incompleta estrutural ou indeterminada, de acordo com as guidelines da ATA).

No final, o Prof. Doutor Furio Pacini alertou que em doentes com elevado risco da tireotoxicose iatrogénica a terapêutica supressiva pode ser mais deletéria que o carcinoma da tiroide.


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